Приложение 5
к Положению о порядке выдачи, продления действия, переоформления и прекращения действия разрешения на размещение средства наружной рекламы	

Форма

	Бобруйский гооисполком исполнительный комитет	
	(наименование местного исполнительного 
и распорядительного органа, администрации парка)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
на переоформление разрешения на размещение средства наружной рекламы

Сведения о рекламораспространителе:
наименование (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))		

учетный номер плательщика		
место нахождения (место жительства или место пребывания)		
	
номер контактного телефона (код)		
организация, индивидуальный предприниматель, нотариус, адвокат либо гражданин, осуществляющий ремесленную деятельность или деятельность по оказанию услуг в сфере агроэкотуризма (нужное подчеркнуть);	
оператор наружной рекламы (да/нет)		

Сведения о средстве наружной рекламы:
вид средства наружной рекламы		
	
адрес (адресные ориентиры) места размещения средства наружной рекламы		

площадь рекламного поля (при наличии), кв. метров		
размещается ли на недвижимых материальных историко-культурных ценностях категории «0», «1»,   «2»    или    без    категории,     их    территориях    и    в    зонах   их   охраны   (да/нет)

Основание для переоформления разрешения:
изменение    формы    паспорта    средства   наружной   рекламы   в   связи   с   изменением 	
законодательства, если иное не предусмотрено законодательством (да/нет),		
	
переход права собственности,   хозяйственного   ведения   или   оперативного   управления 	
на средство наружной рекламы к другому рекламораспространителю (да/нет)		
	
модернизация средства наружной рекламы, в результате которой изменяется вид средства наружной рекламы  и  (или)  в  допустимых  размерах  площадь  его  рекламного  поля  (да/нет),	

Сведения о договоре на размещение средства наружной рекламы:	
номер договора		
дата заключения договора		

Сведения о переоформляемом разрешении:	
номер разрешения		
дата утверждения разрешения		
дата окончания действия разрешения		

Сведения о внесении платы, взимаемой при осуществлении административной процедуры по выдаче разрешения, если такая плата внесена посредством использования автоматизированной информационной системы единого расчетного и информационного пространства:
дата внесения		
номер платежа		
сумма, рублей		

К заявлению прилагаются документы на 		листах:	

	

(подпись)		(фамилия, инициалы)	

(дата подачи заявления)